Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej vs. EDM (elektroniczna dokumentacja medyczna)

Dokumentacja medyczna (DM) to zbiór materiałów dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta, a także udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Może być prowadzona w wersji papierowej i elektronicznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U.2015.2069) wyznacza sposoby prowadzenia dokumentacji medycznej w oby tych formach, jednocześnie określając warunki i specyfikę pracy opartej o narzędzia informatyczne dla dokumentacji medycznej w formie elektronicznej.

Elektroniczna dokumentacja medyczna (w sktrócie EDM) jest natomiast zdefiniowana w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 941). Zgodnie z tym rozporządzeniem stanowią ją 3 dokumenty (obowiązują od 1 stycznia 2019 roku):

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;

• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;

• karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

14 października 2019 roku Minister znowelizował to rozporządzenie poszerzając elektroniczną dokumentację medyczną o dwa nowe dokumenty:

• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem- obowiązuje od 25 kwietnia 2020 roku,

• opis badania innego niż wyniki badań laboratoryjnych- obowiązuje od 25 kwietnia 2021 roku.

Program gabinetowy, który wykorzystywany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej musi zapewniać:

• zabezpieczenie dokumentacji przed jej uszkodzeniem i utratą;

• integralność treści dokumentacji i metadanych, polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem przestrzegania ustalonych oraz udokumentowanych procedur;

• nieprzerwany dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych, a także zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;

• identyfikację osoby, która dokonuje wpisu i udziela świadczeń zdrowotnych oraz dokumentowanie dokonywanych przez nią zmian
  w dokumentacji i metadanych;

• przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji;

• udostępnianie dokumentacji albo jej części, określonej w rozporządzeniu, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, w formie,
  w której jest ona przetwarzana (XML lub PDF);

• eksportowanie całości danych w formacie określonych w przepisach;

• funkcjonalność wydruku informacji.